مشخصات اشخاص حقیقی

نام و نام خانوادگی  * نام پدر شماره شناسنامه  *
کد ملی  * کد پستی محل صدور
تاریخ تولد میزان تحصیلات شغل  *
محل اشتغال آدرس محل اشتغال تلفن
آدرس محل سکونت کد پستی تلفن  *
وضعیت خاص
خانواده شهید جانباز آزاده رزمنده روشندل
معلول بی سرپرست یتیم روحانی تحت پوشش مرکز امدادی



مشخصات اشخاص حقوقی

نام شرکت  * شماره ثبت  * زمینه اصلی فعالیت  *
نام مدیر عامل  * کد ملی تلفن  *
آدرس پستی شرکت کد پستی تلفن  *
آدرس پست الکترونیکی شرکت دورنگار



سایر مشخصات

نام دستگاه یا واحد سازمانی مورد شکایت  *
برگ ضمیمه شده است ؟
آیا در رابطه با شکایت یا درخواست خود مدرکی دارید ؟
آیا در مراجع دیگر نیز اقدام به شکایت یا درخواست نموده اید ؟
نام مرجع
نتیجه شکایت یا درخواست          برگه ضیمه شده است
آیا سابقه طرح شکایت یا درخواست از این دستگاه را داشته اید ؟
آیا شکایت یا درخواست شما پیرامون موضوع قبلی تکراری شده است ؟
آیا از نحوه ی پاسخگویی دستگاه در مورد شکایت یا درخواست قبلی خویش راضی هستید ؟
تاریخ درج شکایت یا درخواست در مرحله قبل
مرحله درج شکایت یا درخواست

خلاصه موضوع  :
 *
فایل پیوست  :          نوع فایل پیوست باید از نوع  ZIP  باشد     /     حداکثر حجم فایل 1 مگابایت می باشد